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- Dissezione cronica di tipo A
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- Lesione complessa dell’aorta
L’aorta è la più grande ed importante arteria del corpo umano. È deputata a trasportare il sangue ossigenato in tutto il corpo e nasce dal ventricolo sinistro del cuore.
Si dirige dapprima in alto a destra (aorta ascendente) e poi a sinistra dando origine all’arco aortico, per poi portasi indietro, davanti alla colonna vertebrale e chiamarsi aorta discendente.
Entra quindi nell’ addome dando origine all’aorta addominale.
Lungo il suo decorso nascono una serie di arterie collaterali che portano il sangue a tutti gli organi.
L’ aneurisma è una dilatazione progressiva di un segmento di una parte o di tutta l’aorta e per potersi definire tale deve essere almeno pari al 50% del diametro del vaso arterioso colpito dalla malattia, altrimenti si parla di ectasia dell’arteria, o di varice, per quanto riguarda le vene.
L’ aneurisma va incontro ad un progressivo ingrandimento fino alla rottura che, nella maggioranza dei casi, è fatale.
Nel 90% dei casi è asintomatico e viene scoperto in genere durante accertamenti clinici per check-up o malattie.
I sintomi più comuni dipendono dalla sede dell’aneurisma.
L’ arteriosclerosi è la causa più comune, l’ipertensione arteriosa favorisce l’indebolimento della parete e può dar luogo alla sua rottura.
Esistono inoltre aneurismi micotici causati da un processo infettivo della parete arteriosa.
Ci sono aneurismi di origine congenita con vari quadri di degenerazione della parete aortica quali la sindrome di Marfan, di Loyer – Dietz ecc.
Possiamo poi avere aneurismi di origine traumatica (incidenti stradali, tamponamenti) o da cadute dall’alto.
Come si curano?
La soluzione è quella chirurgica quando l’aneurisma raggiunge un certo diametro che varia in base alla sede dell’aneurisma.
Rappresentano il 40% degli aneurismi toracici.
Bisogna intervenire chirurgicamente quando il loro diametro supera i 5,5 cm in presenza di valvola aortica tricuspide o prima se esiste una importante stenosi o insufficienza della stessa valvola.
In presenza di valvola aortica bicuspide si interviene chirurgicamente quando il diametro aortico è di 5 cm.
In presenza di aneurismi congeniti (per esempio sindrome di Marfan) si deve intervenire quando il diametro è di 4,5cm.
L’intervento si esegue in circolazione extracorporea e ci sono diverse tecniche chirurgiche da adottare.
La più comune è l’intervento di Bentall che consiste nella sostituzione della valvola aortica con una protesi meccanica o biologica e sostituzione dell’aorta ascendente con una protesi vascolare e reimpianto su di essa delle arterie coronariche.
In caso di insufficienza della valvola o anche in presenza di valvola aortica sana si procede alla sola sostituzione dell’aorta ascendente e reimpiantando la valvola del paziente nel tubo protesico, evitando così l’impianto di una protesi valvolare aortica. La mortalità varia dal 2 al 5-7%.
Esperienza personale
Ho eseguito oltre 1000 interventi di Bentall con una mortalità dello 0,7% totale e circa 300 casi di interventi di David, che consiste nello sostituzione dell’aorta ascendente e nella ricostruzione della valvola aortica del paziente dentro il tubo vascolare, senza impiantare una protesi valvolare.
In un recente studio a 10 anni di distanza nelle procedure di David il 93% dei miei pazienti continua ad avere la propria valvola aortica perfettamente funzionante.
Ho eseguito oltre 500 reinterventi sull’aorta ascendente precedentemente operate ed andate incontro a varie complicanze quali endocarditi, aneurismi spurii, dilatazioni del reimpianto delle arterie coronariche e malfunzionamento della protesi valvolare aortica.
Rappresentano il 10% degli aneurismi dell’aorta toracica. A volte può essere associato ad aneurisma dell’aorta ascendente e/o dell’aorta toracica discendente. Va operato quando il diametro dell’arco aortico supera i 5 cm.
Dall’arco hanno origine le arterie che portano il sangue al cervello e la chirurgia deve far ricorso a tecniche particolari di protezione cerebrale, perché il cervello è molto sensibile a un mancato apporto di sangue arterioso.
Pertanto la mortalità e le possibili conseguenze neurologiche possono variare in base all’ esperienza dei vari centri.
Esistono poi lesioni cosiddette complesse, in genere post dissezione aortica, che possono coinvolgere la valvola aortiche, l’aorta ascendente, l’arco e l’aorta discendente e, a volte, anche quella addominale.
Bisogna ricorrere a tecniche chirurgiche particolari, quale per esempio la “frozen elephant trunk technique” usando una protesi particolare e tecniche di protezione del cuore, del cervello, del midollo spinale e dei reni.
Esperienza personale
La mia casistica personale riguarda il trattamento di oltre 1000 casi compresi i reinterventi con una mortalità intorno al 5% e complicanze neurologiche di circa il 3%.
Ho introdotto per primo in Italia la tecnica di perfusione cerebrale anterograda, nel novembre del 1996 per la protezione del cervello, che attualmente è la più diffusa.
Per poi introdurre già l’anno dopo la possibilità di eseguirla a 26°C di temperatura naso-faringea. Nel 2004 ho poi introdotto sul mercato delle cannule particolari da introdurre nelle arterie dell’arco per portare il sangue nel cervello durante l’intervento di riparazione dell’aneurisma.
Sono le uniche sul mercato e vengono usate in tantissimi centri italiani ed europei.
Per le lesioni complesse dell’arco ho eseguito oltre 300 casi in Italia con la tecnica del “frozen elephant trunk”. La maggioranza a Bologna ed in vari centri di cardiochirurgia italiani e stranieri diventando così il cardiochirurgo con il numero piu alto di interventi sia in Europa che a livello mondiale.
Ho eseguito il primo intervento in Brasile, Australia ed India usando la protesi Thoraflex, che è una delle due protesi presenti sul mercato per questo tipo di intervento.
Rappresentano il 15% degli aneurismi e bisogna intervenire quando il diametro supera i 6 – 6,5 cm.
Negli ultimi anni molti di questi aneurismi sono trattati con la tecnica endovascolare, nata nel 1994 a Stanford, in California. Consiste nell’introdurre una endoprotesi ripiegata su sé stessa e montata su di un sistema tubolare di rilascio, nell’arteria femorale del paziente.
Viene fatta avanzare fino alla sede dell’aneurisma sotto guida radioscopica e quindi aperta andando così ad escludere dal flusso sanguigno il tratto di aorta aneurismatico.
Esperienza personale
Gli aneurismi dell’aorta toracica discendente vengono in genere trattati con la tecnica endovascolare.
Ho una vasta esperienza sul trattamento chirurgico, sia in quelli aterosclerotica che in quelli post-traumatici.
Esistono poi gli aneurismi toraco-addominali, che coinvolgono tutta l’aorta toracica ed addominale il cui trattamento chirurgico è molto complesso.Anche su questi ho una esperienza importante.
Ho anche introdotto una tecnica meno aggressiva per il paziente e con meno rischi di mortalità e di complicanze importanti, quali la paraplegia.
Questa tecnica prevede un trattamento chirurgico e poi di uno endovascolare.
Ho anche introdotto la protezione renale con un particolare farmaco.
È una malattia caratterizzata da una lacerazione della tunica più interna dell’aorta, chiamata intima.
Il sangue si infiltra nella tunica media malata e se l’avventizia che è la tunica più esterna non si rompe, si viene a creare un secondo lume, detto falso, dove scorre un flusso sanguigno a pressione più bassa.
Questo processo può alterare i rapporti dell’aorta con i vasi arteriosi arteriosi collaterali che irrorano i vari organi, tale da provocare una malperfusione più o meno grave all’organo coinvolto.
Costituisce un’emergenza chirurgica e va operata immediatamente.
Esistono poi le dissezioni croniche che, in genere, presentano lesioni complesse che possono coinvolgere tutta l’aorta, dando origine alle cosiddette lesioni complesse.
I fattori predisponenti sono:
- Il sesso maschile
- L’ipertensione arteriosa
- Le malattie congenite (per esempio sindrome di Marfan)
- Traumi
- Abuso di sostanze stupefacenti
Esperienza personale
Oltre ad un numero importante di interventi eseguiti in emergenza nelle dissezioni aortiche acute, ho un’importante esperienza nella cura e nel trattamento delle dissezioni croniche. Queste, come già detto precedentemente, danno origine a lesioni complesse di tutta l’aorta, in molte di esse si opera con la tecnica del “frozen elephant trunk”. La mia esperienza su queste lesioni e con questa tecnica supera i 200 casi.